¿Qué es el Glaucoma?

El glaucoma es un conjunto de enfermedades oculares que dañan el nervio óptico, provocando una disminución progresiva del campo visual periférico. El nervio óptico es responsable de transmitir la información visual del ojo al cerebro. 

La visión perdida por el glaucoma no se puede recuperar. Aún así, con un diagnóstico precoz, controles periódicos y tratamiento, es posible frenar su evolución y evitar que la pérdida visual continúe.

La presión intraocular

La presión intraocular es el resultado de la fuerza ejercida por los líquidos que se encuentran en el interior del ojo (el humor vítreo y humor acuoso), sus características sirven en gran medida para mantener la forma esférica del ojo. El rango de valor normal para la presión intraocular suele ser de 10 a 20 mmHg, aproximadamente, y puede medirse fácilmente en un consultorio con ayuda de un dispositivo llamado tonómetro. El humor acuoso se forma en una estructura llamada cuerpo ciliar, y drena por otra llamada trabeculado (este es una suerte de filtro que se encuentra en el ángulo conformado entre el iris y la cónea). Cuando la formación y el drenaje del humor aucoso no se encuentran balanceados, puede subir la presión ocular, generando daño irreversible en el nervio óptico.

Tipos de Glaucoma

Glaucoma primario de ángulo abierto. El filtro ocular está abierto, pero no funciona de manera correcta, y el humor acuoso no se evacúa como debería. Este es el tipo de glaucoma más frecuente, se desarrolla lentamente y prácticamente no presenta síntomas.
Glaucoma de ángulo cerrado. El filtro del ojo se encuentra estrecho u ocluido, y el humor acuoso no tiene suficiente espacio para salir por donde debería. Este tipo de glaucoma es menos común, pero más severo y causa más complicaciones que el glaucoma de ángulo abierto.
Glaucoma secundario. La enfermedad aparece como consecuencia de otra patología ocular que afecta al filtro del ojo. Puede ocurrir por una inflamación, exceso de pigmento, descamación dentro del ojo e incluso por la aparición de vasos dentro del filtro, entre otros.
Glaucoma congénito. Es un tipo muy poco común y puede ser muy grave. Generalmente se presenta en el nacimiento o se desarrolla poco después, y está causado por una malformación de las estructuras oculares.

¿A cuántas personas afecta el Glaucoma?

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), un 12% de las personas son ciegas por el glaucoma, representando la segunda causa de ceguera mundial y la primera de ceguera irreversible. Se estiman unos 60 millones afectados que podrían aumentar un 45% para el año 2040 debido al envejecimiento de la población.

Causas y factores de riesgo

Presión ocular elevada (mayor a 21 mmHg): Es el factor de riesgo más importante para desarrollar la enfermedad, y disminuirla es el tratamiento más eficiente para frenar el glaucoma. Tener la presión elevada no necesariamente indica la presencia de esta enfermedad.
Mayor de 60 años: La prevalencia de glaucoma se duplica por cada década a partir de los 40, debido al envejecimiento de los tejidos oculares que aumentan la predisposición a la enfermedad.
Miopía: Los pacientes con más de 5 dioptrías tienen hasta tres veces más riesgo de desarrollar algún tipo de glaucoma.
Córneas delgadas: Los pacientes con la pared del ojo delgada aumentan su predisposición a esta enfermedad.
Antecedentes familiares: El riesgo de desarrollar un tipo de glaucoma aumenta por 4 en caso de tener antecedentes familiares positivos, y por 8 en el caso de que los familiares sean de primer grado (padres o hermanos).
Tipo de piel: Pacientes de origen africano o afro-caribeño tienen hasta 6 veces más riesgo.
Alteraciones de la circulación: Factores vasculares como presión arterial baja, hipotensión arterial descompensada, migrañas y apneas de sueño se pueden relacionar con varios tipos de glaucoma.

Causas del Glaucoma

En el glaucoma primario de ángulo abierto, existe un problema en la malla trabecular de manera que el humor acuoso no puede filtrarse correctamente. Hoy en día no se puede atribuir una causa a esta falla, y por eso se lo denomina primario.

Se estima que un 70% de los glaucomas se desarrollan con un nivel de presión ocular por encima de la normalidad. Pero también se pueden identificar un 30% de los casos que no muestran este síntoma al momento del diagnóstico.

Síntomas

Vision normal
vision clara

Glaucoma inicial:
partes que faltan

Glaucoma intermedio:
parches borrosos

Glaucoma avanzado:
isla central

En la mayoría de los casos, los pacientes con glaucoma no suelen presentar síntomas. La pérdida de visión lateral suele pasar inadvertida, debido a que el cerebro suele “rellenar” la parte faltante de la imagen con información de los alrededores o del otro ojo.

En casos de glaucoma leve, el paciente puede notar mayor torpeza en la vida cotidiana, especialmente al realizar actividades que dependen de la visión periférica (bajar las escaleras, interactuar con objetos en los laterales, etc). Aun así, no se suelen atribuir a una falta de visión, sino a la pérdida de agilidad por la edad. Los pacientes con esta enfermedad tienen mayor predisposición a sufrir caídas o accidentes de tráfico. En fases avanzadas de la enfermedad, los pacientes suelen ser conscientes de su pérdida de visión al tener una sensación de visión “en túnel” o “en cañón de escopeta”.

En caso del glaucoma de ángulo estrecho, se pueden identificar síntomas como consecuencia del incremento de la presión ocular repentina que el ojo no logra compensar. En estos casos, el paciente puede notar:
Visión borrosa
Enrojecimiento ocular
Icono ojo lastimado
Dolor periocular
Dolor de cabeza
Náuseas y vómitos
Si se mantiene la presión elevada, se puede dañar el nervio de manera irreparable y afectar gravemente la visión, por lo tanto se la considera una situación de urgencia.

Signos

En el glaucoma más frecuente, el primario de ángulo abierto, el aspecto externo del ojo permanece normal a simple vista. La enfermedad se manifiesta a través del aspecto del nervio óptico, que se puede visualizar realizando un fondo del ojo. El nervio óptico normal se asemeja a una “donut” con una excavación central y una zona circular periférica donde se encuentra el tejido nervioso. Los pacientes con glaucoma experimentan una pérdida del anillo de este nervio, y un aumento del tamaño de la excavación central.

En el glaucoma de angulo estrecho, el ojo puede aparecer de color rojo debido al aumento brusco de presión. Al realizar un examen externo, se puede observar una dilatación inmóvil de la pupila de un ojo en comparación con otro.

En el caso del glaucoma congénito, el ojo enfermo se puede notar más grande que el otro debido a la fuerza ejercida por el aumento de la presión intraocular en el ojo afectado.

Diagnóstico

La manera de diagnosticar cualquier tipo de glaucoma es a través de un examen oftalmológico completo, donde vamos a inspeccionar la presión intraocular, examinar el nervio óptico y estudiar la visión periférica del paciente.
Lámpara de hendidura: El paciente se sienta frente a un microscopio para examinar todas las estructuras del ojo con mucha luz y gran aumento.
Tonometría: En la misma lámpara de hendidura, se mide la presión intraocular mediante un dispositivo llamado tonómetro. Primero, se introduce una gota de colorante con anestésico en el ojo del paciente, luego se mide la presión ocular con un cono de luz azul que debe contactar brevemente la cara anterior del ojo (córnea).
Gonioscopía: Con el ojo anestesiado, se coloca una lente especial espejada para estudiar el filtro de drenaje del ojo.
Examen del nervio óptico: Se utiliza una lupa especial ante la luz de la lámpara para mirar el fondo del ojo y la apariencia del nervio óptico.
Paquimetría: Se mide el espesor de la córnea para corregir los valores de presión intraocular medidos con el tonómetro. A espesores más finos, presiones reales más altas, y a espesores más gruesos, presiones reales más bajas.
Tomografía de coherencia óptica: Se toma una fotografía de alta resolución para examinar el espesor de la capa de fibras nerviosas del nervio óptico en toda su circunferencia.

Campimetría

Es una de las pruebas más importantes tanto para el diagnóstico como el seguimiento del glaucoma, al ser la única capaz de estudiar la visión periférica del paciente.

Se evalúa un ojo a la vez tapando primero el izquierdo y luego el derecho, con el paciente marcando con un pulsador las luces que identifica de reojo mientras que el foco permanece en una luz de referencia. Esta es de otro color, y se coloca en el centro durante toda la prueba.

Varios estudios han comprobado que cuanto más tranquilo se encuentre el paciente, más confiable es la prueba, por lo que requiere una explicación del procedimiento para asegurar los resultados esperados.

Pasos a seguir:

  • Se fija la vista en el punto de referencia para identificar las luces blancas que aparecen en el campo periférico. Si se buscan las luces con la mirada, no se puede evaluar la visión lateral correctamente.
  • Se debe asegurar la comodidad del paciente, para permanecer en la posición correcta durante el examen (cabeza, mentón y espalda).
  • Se deben marcar todas las luces periféricas, más allá de su intensidad. Esta prueba busca detectar el umbral de visión del paciente, por lo que va incrementando su dificultad. Por ello, tanto en personas afectadas por glaucoma como en las sanas, se identificará una sensación de que el paciente lo está realizando de manera incorrecta.
  • En caso de no acertar alguna luz, la prueba contiene un sistema de seguridad que repite aquellas no marcadas más de una vez.
  • La prueba es individual para cada paciente, ya que se va adaptando a la velocidad y visión durante la prueba, con lo cual no puede haber dos iguales.

Tratamiento

El tratamiento del glaucoma tiene como objetivo reducir la presión intraocular y, consecuentemente, frenar o enlentecer en la mayor medida posible la evolución de la enfermedad. Las opciones terapéuticas para conseguir dicho fin son: el tratamiento con gotas, el láser, y las intervenciones quirúrgicas. También contamos con tratamiento no farmacológico que puede acompañar y apoyar al tratamiento médico para mejorar su eficacia. En última instancia, es importante destacar la importancia del trabajo en equipo entre el médico y el paciente para lograr los objetivos terapéuticos deseados.

Tratamiento no farmacológico

Alimentación: Para evitar el daño de las fibras del nervio óptico, se puede adoptar una dieta variada y rica en vitaminas antioxidantes (vegetales de hoja verde).
Ejercicio y sol: Se recomienda realizar ejercicio con moderación y mantener un peso saludable, además de utilizar protección ocular al exponerse al sol.
Suplementos vitamínicos: El ginkgo biloba, magnesio y la citicolina han mostrado evidencia de reducción de daños a las fibras del nervio óptico. Ya que dosis elevadas pueden traer efectos secundarios, se recomienda el consumo bajo supervisión médica.

Tratamiento farmacológico (medicamentos en gotas)

El glaucoma se puede controlar con gotas en la mayoría de los pacientes, aplicadas de manera diaria para reducir la presión intraocular. Algunas gotas pueden reducir el líquido producido en el ojo y otras, para disminuir la presión intraocular, aumentan la cantidad de líquido que sale de él.

Ya que no existe una presión perfecta para todos los pacientes, se busca encontrar un valor adecuado para cada individuo, basado en el grado de glaucoma y el valor de presión ocular al momento del diagnóstico. A esto se lo conoce como “presión objetivo”, y es un valor personalizado, elegido a medida para cada paciente.

La aplicación de estas gotas varía según su componente activo; algunas se aplican una vez por día y otras hasta 2 o 3 veces por día, siempre buscando controlar la presión intraocular.
Los pacientes deben seguir el tratamiento con compromiso y dedicación, colocándose las gotas periódicamente durante toda su vida para frenar la progresión de la enfermedad. La buena comunicación y la confianza entre el oftalmólogo y el paciente representan componentes esenciales para el éxito del tratamiento.

Complicaciones del tratamiento

El tratamiento con gotas puede generar algunos efectos adversos, tanto leves como severos. Los más frecuentes son:

  • Sensación de quemazón en el ojo
  • Enrojecimiento del ojo o su alrededor
  • Cambios en la frecuencia cardíaca
  • Fatiga
  • Cambios en la respiración (especialmente con historial de asma o bronquitis)
  • Boca seca
  • Visión borrosa
  • Crecimiento de las pestañas
  • Cambios en el color de ojos y la piel de su alrededor
En caso de notar alguno de estos efectos, consulte con un médico antes de frenar el uso de las gotas.

Tratamiento láser

Los tratamientos con láser más frecuentemente utilizados en glaucoma apuntan a facilitar la salida del humor acuoso, a disminuir su producción, o a abril el ángulo irido-corneal. Para ello se utilizan los siguientes tipos:
Trabeculoplastia: Utilizado principalmente para pacientes con glaucoma de ángulo abierto, se realizan impactos en el trabeculado (filtro del ojo) con el objetivo de “abrir” el sistema de drenaje y facilitar la salida del humor acuoso. Se realiza de manera ambulatoria en el consultorio oftalmológico con anestesia local y presenta un muy buen perfil de seguridad, con baja tasa de complicaciones.
Micropulso:Este tipo de láser se realiza en quirófano de manera ambulatoria, y apunta a disminuir la producción de humor acuoso mediante la fotocoagulación del cuerpo ciliar, que es el lugar donde se produce este líquido intraocular.
Iridotomía: Este tipo de láser se utiliza en pacientes de ángulo estrecho. Realizando un pequeño agujero en el iris (parte de color), se busca facilitar la circulación intraocular del humor acuoso y ampliar el ángulo iridocorneal, con el fin de evitar un aumento brusco de la presión ocular (cierre angular agudo).

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico del glaucoma suele reservarse para los casos que no responden bien al tratamiento farmacológico ni al láser (es decir, no consiguen reducir la presión a los valores deseados). Estos procedimientos no buscan mejorar la visión de los pacientes, si no enlentecer o frenar la progresión de la enfermedad. Los procedimientos más frecuentes son:
Trabeculectomía: La trabeculectomía es el procedimiento más conocido para el glaucoma. Se realiza una pequeña ventana en la esclera (parte blanca del ojo) para crear una vía de drenaje amplia para la salida del humor acuoso. Asimismo, se crea un bolsillo en la conjuntiva para generar una ampolla de filtración que queda resguardada bajo el párpado (invisible a simple vista). En ella, el líquido se absorbe por los tejidos y las venas circundantes, y de esta manera se consigue reducir la presión.
Dispositivos de drenaje: Esta cirugía consiste en instalar un tubo de silicona que comunica la parte anterior del ojo con un reservorio que se coloca por debajo de la conjuntiva y permite aumentar el área de superficie de drenaje del humor acuoso.
Las cirugías de glaucoma requieren de controles postoperatorios periódicos durante varios meses para asegurar su eficacia. En el tratamiento posterior a la cirugía, se suelen incorporar medicamentos antiinflamatorios y antibióticos, y se busca prevenir el cierre del nuevo sistema de filtración o, por el contrario, evitar que funcione de manera excesiva.

La cirugía no indica que el paciente esté curado, por lo tanto, los controles periódicos son necesarios para asegurar que la condición no siga empeorando.

Nuevas terapias

  • Cirugía mínimamente invasiva: Se han descubierto implantes de glaucoma en los últimos años que permiten una recuperación más rápida y con menos complicaciones. Estos son muy pequeños, y por lo tanto se aplican con incisiones mínimas a través de la córnea en el sistema de filtración. Este tipo de intervenciones se reservan para los pacientes con glaucomas leves o moderados.
  • Sistemas de liberación prolongada: Existen ciertas medicaciones de liberación prolongada que se pueden administrar cada 3 o 4 meses por un especialista. Esto apunta a optimizar y facilitar el tratamiento crónico del glaucoma. Este tipo de medicación se encuentra actualmente en estudio y está muy cerca de ser liberada al mercado.

Evolución

La evolución de la enfermedad depende, principalmente, del momento de su detección y de su adecuado seguimiento. En los casos de detección temprana, donde el daño del nervio óptico es leve y no se encuentra comprometido el campo visual, el pronóstico suele ser muy bueno siempre y cuando se respeten los controles y el tratamiento indicados por el especialista. En casos de detección tardía, donde el campo visual se encuentra ya comprometido, el pronóstico de la enfermedad suele ser más sombrío, y su manejo más delicado. En estos casos, los controles serán más frecuentes y el tratamiento será más agresivo, mientras que los casos leves pueden requerir únicamente controles anuales.

Complicaciones agudas

El glaucoma primario de ángulo abierto es una enfermedad crónica y progresiva que no suele presentar síntomas. Por lo tanto, no hay complicaciones agudas propias de este tipo de glaucoma.

En contraste, el glaucoma de ángulo estrecho puede presentar un cierre repentino del filtro ocular, lo cual provoca una variedad de complicaciones: aumento de la presión intraocular, visión borrosa, ojo rojo y dolor acompañado de náuseas y vómitos.

Complicaciones crónicas

Los pacientes con esta enfermedad suelen presentar una pérdida de la visión periférica, lo cual dificulta la realización de ciertas actividades cotidianas (bajar y subir escaleras o conducir). Por este motivo, los pacientes tienen mayor predisposición a sufrir accidentes o caídas. Con respecto al tratamiento médico, éste a la larga puede generar problemas en la superficie ocular, como ojo seco o conjuntivitis a repetición. Estos síntomas suelen indicar una falla en la tolerancia a la medicación, y la necesidad de instaurar terapias alternativas.

Vivir con la enfermedad

Aplicación de las gotas

Reducción de efectos secundarios

La mayoría de los efectos secundarios generados por el tratamiento crónico de gotas se pueden minimizar con la implementación de lágrimas artificiales para hidratar la superficie ocular, o mediante el uso de medicaciones libres de conservantes. Se recomienda, una vez aplicadas las gotas, presionar las vías lagrimales durante 1 minuto para reducir la cantidad de medicamento que viaja a otras partes del cuerpo (nariz, boca, sangre).

Hábitos saludables

Mantener una vida saludable ayuda a aliviar el avance de la enfermedad, ya que contribuyen a la preservación del nervio óptico. Es importante el control de los factores de riesgo cardiovasculares (hipertensión arterial, diabetes, hipercolesterolemia, triglicéridos altos, entre otros) durante el tratamiento del glaucoma.
Alimentación: Se aconseja consumir una dieta variada y rica en vitaminas (A, B, C y E), minerales como el calcio, y proteínas. Es recomendable consumir luteína y zeaxantina, presentes en la espinaca y calabaza. También se ha detectado evidencia del beneficio de antioxidantes como el chocolate negro y el vino tinto (en moderación). Se recomienda evitar el consumo excesivo de cafeína, ya que se ha demostrado que altas dosis pueden provocar un aumento de la presión ocular.
Ejercicio: Se recomienda la actividad física al aire libre ya que ayuda a oxigenar el organismo. Aquellos pacientes que practican yoga deben evitar las posiciones invertidas, ya que se genera un aumento de la presión del ojo. En el caso de los nadadores, se recomienda evitar el uso de antiparras que comprimen los globos oculares. Los que consuman gotas con beta-bloqueantes podrían notar un empeoramiento del rendimiento deportivo. Es necesario restringir todo tipo de actividad vigorosa luego de las cirugías de glaucoma por aproximadamente 3 meses.
Viajes: Al estar dentro de una cabina presurizada, no es necesario tomar ningún tipo de medidas siempre y cuando el paciente pueda seguir con su tratamiento anti-hipertensivo.
Apoyo social y emocional: El paciente que vive con esta enfermedad puede sufrir las consecuencias psicológicas propias de una patología crónica y potencialmente invalidante. Al mismo tiempo, la medicación tópica crónica puede generar molestias oculares y por lo tanto afectar la calidad de vida del paciente. Se aconseja contar con un grupo de apoyo que ayude a transitar y alivianar la convivencia con esta enfermedad.

Investigación actual

Las ramas de investigación actuales sobre el glaucoma son:

  • Drogas de liberación prolongada
  • Usos y aplicaciones de diferentes tipos de láser
  • Cirugías mínimamente invasivas
  • Inteligencia artificial para el diagnóstico y seguimiento del Glaucoma
  • Tomografía de coherencia óptica del nervio óptico
  • Imagen de las células ganglionares de la retina a través de tomografías de coherencia óptica
  • Imagen de las estructuras vasculares del nervio óptico mediante angiografías asociadas a la tomografía de coherencia óptica.
  • Estudio de ampollas de filtración a través de imágenes (tomografías de coherencia óptica y microscopias confocales)
  • Optimizar los resultados de la campimetría
  • Factores genéticos

Preguntas frecuentes

No. El glaucoma es una enfermedad del nervio óptico, y la presión del ojo es un factor muy importante. No obstante, no todos los pacientes con esta enfermedad tienen la presión alta y viceversa.
Cualquier pronóstico de la enfermedad depende del estado en el momento del diagnóstico. Salvo algunos tipos muy agresivos, en la mayoría de los casos se puede enlentecer la evolución de la enfermedad para evitar la pérdida de la visión por completo.

Sí. El uso crónico de la cortisona en cualquier forma puede aumentar la presión del ojo a partir de 4-6 semanas de uso prolongado, especialmente en aquellos pacientes que tengan tendencia a la presión alta y los diagnosticados con glaucoma. En este caso, es necesario conversar con un oftalmólogo al respecto.

Todos los familiares de primer grado (padres, hijos y hermanos) deberían revisarse anualmente en el caso de tener un pariente con glaucoma, especialmente luego de los 40 años.
Existen estudios que relacionan el estrés como el desencadenante del aumento brusco de la presión ocular en casos de pacientes con ángulo estrecho. No existe una conexión clara en el caso del ángulo abierto, que suele ser el tipo de glaucoma más frecuente.

Sí. Antes de realizar la prueba, se tiene en cuenta un número de luces que no se marcarán aunque el paciente las vea. Es por este motivo que la máquina repetirá más de una vez cualquier luz que no se marque. 

La frecuencia de los chequeos (revisar la presión ocular, examinar el nervio óptico, realizar campimetrías o tomografías de coherencia óptica) depende del grado de glaucoma del paciente. Un glaucoma leve bien controlado puede bastar con un control cada 6-12 meses, mientras que grados más avanzados o presiones más elevadas pueden requerir chequeos más frecuentes (cada 1-3 meses).

En caso de olvidarse de una toma en poco tiempo (1-2 horas) se recomienda hacer la dosis para resumir el tratamiento normalmente. Si ha pasado más tiempo, es aconsejable esperar a la dosis siguiente. 

Se recomienda realizar el tratamiento de manera habitual, para asegurar que el oftalmólogo tendrá un panorama más preciso de la eficacia del tratamiento y la evolución de la enfermedad.

No pasa nada, lo que sobra saldrá hacia afuera.

No. Las monodosis no contienen conservantes, y una vez abiertas la medicación puede dañarse. Al utilizarlas al día siguiente, puede que las gotas no tengan el mismo efecto, por eso se recomienda usar una dosis diaria.
Se recomienda hacerlo lo más parecido al día anterior, teniendo en cuenta un margen de una hora antes o después. Es aconsejable contar con recordatorios como por ejemplo la alarma del celular.

Es recomendable esperar por lo menos 10 minutos entre gotas para que el efecto de ambas sea el deseado.

Se recomienda que los pacientes con glaucoma sigan una dieta variada, eviten fumar y hagan ejercicio moderado para poder preservar el nervio óptico de la mejor manera. Aun así, no hay ningún hábito de vida que permita el reemplazo del tratamiento, ya que lo más importante que puede hacer el paciente es ponerse las gotas recomendadas por un especialista.
Es posible que el mismo día de la intervención el paciente tenga la visión más borrosa, pero en cuanto a esfuerzos, pesos y ejercicio se puede retomar la vida de manera habitual.
Sí. La cirugía provoca cierta inflamación y, además, las suturas y el cambio de presión pueden influir en que la visión empeore. Durante el postoperatorio y el tratamiento, ésta inflamación irá bajando y luego de los 3 meses se podrán hacer los anteojos con la graduación definitiva.
Se recomienda una licencia de como mínimo 1 mes, además de reducir la actividad física por un tiempo más prolongado (3 meses).
Los 3 síntomas a tener en cuenta son el empeoramiento de la visión, ojo muy rojo y dolor. En caso de que esto suceda, se recomienda contactar a su cirujano o acudir a una guardia de urgencias para descartar una infección postoperatoria.
No. El glaucoma es una enfermedad crónica, y por lo tanto no se cura, se mantiene bajo control. Es posible que al haber quitado la catarata, la dinámica intraocular se modifique y la presión intraocular disminuya unas líneas, pero este efecto es transitorio y no se lo considera curativo. Después de la cirugía de catarata, el paciente debe continuar con el esquema de seguimiento que tenía para su glaucoma antes de operarse la catarata.
Los anteojos solo pueden corregir defectos de refracción, no es posible devolver la visión perdida por el daño generado en el nervio óptico.